《济南市职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）自2014年4月1日正式颁布实施，新《办法》实施细则、普通门诊统筹办法等几个配套文件同步制定出台。这些新政策的实施，对参保职工将带来以下几个变化：
一、普通门诊看病将能报销了，每月多交14元全年门诊看病最高能报销2400元。
在原政策规定下，参保人员普通门诊（门规病种除外）医疗费用均由个人负担，新《办法》实行门诊统筹后，参保人普通门诊发生的医疗费将纳入统筹报销范围。（特别提醒：参保人看病要与定点医院签订医疗服务协议，首次与定点医疗机构签订《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》，不受时间限制。正常享受基本医疗保险待遇的参保人，2014年4月签约的，自5月1日起享受普通门诊统筹相关待遇；5月1日之后签约的，可即时享受普通门诊统筹的相关待遇。）
一是资金筹集。门诊统筹资金由统筹基金和个人缴费共同承担，其中个人缴费部分按每人每月10元的标准筹集，同时大额医疗费救助金缴费标准由原每月4元提高到8元，所以每月比以前多交14元；
二是起付线、报销政策和医疗保险年度
原政策规定，医保年度为每年的4月1日至翌年的3月31日。在新《办法》中，将医保年度调整为每年的1月1日至12月31日，这一调整意味着2014医保年度只剩9个月（门诊统筹待遇享受期只有8个月）的时间，为保证参保人医疗待遇，门诊规定病种、门诊统筹年内起付标准、最高支付限额将临时按比例予以调整，下一年度恢复全额标准。
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医疗机构级别
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门规起付线（元）
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门诊统筹起付线（元）
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门诊统筹最高支付限额（元）
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起付线以上、最高支付限额以下的费用
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正常年度
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2014年度
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正常年度
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2014年度
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正常年度
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2014年度
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省（部）三级定点医疗机构
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800
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600
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*
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*
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*
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*
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*
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其他三级定点医疗机构
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600
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450
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1200
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800
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2400
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1600
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35%
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二级、一级定点医疗机构
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300
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225
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700
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466
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2400
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1600
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55%
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定点社区卫生服务机构
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0
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0
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400
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266
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2400
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1600
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60%
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二、门规病种减少了，取消的12个病种，实行“老人老办法”。
实行门诊统筹后，我市职工医保门诊待遇上就有了“门规”和“门诊统筹”两种保障形式，从今后的功能划分上：
1. 通过门诊统筹解决常见病、多发病等“小病”门诊看病报销问题
2. 通过门规解决一些特殊病、“重病”门诊看病报销问题
为此，将那些费用相对较低、能够治愈且通过门诊统筹可以基本满足需要的门规原ⅳ类病种，其中包括：
ø 舞蹈病、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进症、痛风、
ø 骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎）、脑萎缩、甲状腺功能减退症（原发性）、
ø 结石病（泌尿系、消化系）、消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）、椎间盘突出症、股骨头坏死病）和眼科疾病
等12个门规病种予以取消，保留其余23个病种。对于取消的这12个病种，实行“老人老办法”，新《办法》实施前已经通过鉴定的参保人，待遇暂时不变；4月1日起不再受理这12个病种的新的鉴定申请，参保人可按照普通门诊统筹的政策享受待遇。
三、退休人员个人账户金有“保底”了，已经超过“封顶线”的保持原划账金额不变。
四、最高支付限额提高了，一个医疗年度内参保人发生的统筹支付范围内的医疗费用最高达44万元。
新《办法》对住院及门诊规定病种的最高支付限额标准由本市上年度在岗职工平均工资的4倍增长为6倍，即最高支付限额由9万元提高到24万元，加上大额救助金的保障额度20万，我市职工医保最高支付限额达到44万元。
五、异地结算的流程调整了，参保人所选医疗机构纳入省异地联网结算平台的，可实现即时结算。
六、违规行为细化明确了，处罚力度进一步加大。 |